付録 1 不確実性を理解することによる営業リスクの制御におけるケーススタディの改訂

マーク・F・ウィッチャー博士著

すべてのリスクは、影響の深刻さと、発生確率に関連する不確実性、リスクに関する知識レベル、およびリスクを管理する人々のさまざまな偏見や信念の組み合わせです。 リスクには、重大度に重点を置いて適切に管理されるものもありますが、リスクの発生確率を理解して制御する必要があるものもあります。 重大度またはリスクの影響についての不十分な理解に基づいて評価および制御されるリスクは、予防原則 (PP) によって管理されることがよくあります。1 PP の最も一般的な定義は「残念よりも安全である方が良い」であり、結果として、リスクを防ぐために可能な限りすべてのことを行うことになります。リスクの発生確率をほとんどまたはまったく分析せずに、リスクの発生を防止します。 地球温暖化はその良い例です。なぜなら、その影響は人類の生存にとって壊滅的なものであると考えられており、温暖化が起こる可能性は二の次の考慮事項になっているからです。1

一方、汚染のリスクなどのオペレーショナルリスクは、汚染が発生しないようにプロセスを設計することで障害の可能性を制御することで管理する必要があります。 製品は製造する必要があるため、汚染の確率を制御するには、仕様で定義されている最終出力に汚染が到達するのを防ぐ一連の汚染制御プロセスを構築する必要があります。 すべての汚染リスクの許容は基準または仕様によって定義されるため、重大度は、リスクを許容するために汚染の可能性がどの程度低い必要があるかを決定する際にのみ役割を果たします。

残念ながら、製薬業界はリスクの発生可能性を制御する方法を理解していません。 EU の適正製造基準 (GMP) 付属書 1 の現在の草案は、業界がリスクの不確実性を理解したり評価したりせず、リスクの重大性に重点を置いているため、指針として PP を使用することを怠っている一例です。2 ICH Q9 には、次のいずれかの方法が記載されています。不確実性をまったく扱わないか、不確実性と重大度を不適切に組み合わせたリスク優先順位番号 (RPN) に基づく方法を使用します。 3 RPN は、線形スケールの不確実性と重大度を掛け合わせて、不確実性を加重係数として包含する粗雑な重大度評価を形成し、したがって無視されます。ほとんどの製薬業務リスクを管理するための主要なツールです。 重大度と不確実性は根本的に異なるものであり、確率に関連する不確実性の重要な特性を利用する能力を失うことなく組み合わせることはできません。 この記事では、附属書 1 で取り上げられている汚染リスクの発生確率を適切に制御することにより、汚染リスクを管理する方法を提案します。

システム リスク構造 (SRS) は、リスクの重大度と不確実性の両方を理解し、制御するためのパラダイムを提供します。4,5 汚染リスクに焦点を当てると、SRS は図 1 に示す基本的な汚染リスク要素に基づいています。汚染リスクは次の要素で構成されます。汚染管理プロセスに入り込み、汚染の結果を生み出す汚染の脅威。 すべてのリスクは 1 つ以上の脅威-プロセス-結果 (TPC) 要素で構成され、脅威がどのような悪影響をもたらすか、つまりリスクの実現を説明するシーケンスとネットワークに構造化できます。

図1：重大度 ST および可能性 LT の脅威として示される基本的な脅威 - プロセス - 結果 (TPC) リスク要素は、脅威を制御しない可能性 LP を持つプロセスに入り、重大度 SC および可能性 LC の可能性のある結果を生み出します。 結果が発生する可能性は、LT と LP の確率の数学的積です。 重要主題専門家 (SME) の思考実験は次のとおりです: CCS の二次的な脅威の考えられる影響は何ですか? LT、LPを推定するのに十分な知識はありますか? また、SC が与えられた場合、LC は受け入れられますか?

図 1 の TPC は、次の用語で説明されます。